产品：黑芝麻浆 

背景：

本案例涉及的产品是黑芝麻浆，是将合格黑芝麻经过以下工序制成的浆类产品：原料--筛选--炒制--一次研磨--二次研磨--三辊研磨--过磁棒--包装--储运    工艺相对简单，且产品工序间的转换是在封闭管道中完成的。

生产本产品的公司为韩资企业，产品出口韩国作为糕点的原料配料使用。

质量事件：

在例行的过氧化值检测时发现过氧值超标。

调查分析：

由于被检产品是春节后生产的第一批产品，所以初步确定的原因有以下几方面：原料变质、春节前贮存罐中的剩余产品变质。

分析过程如下：

1.将原料通过机械压榨出芝麻油，然后按照国标进行检测，没有超标。排除原料变质的推测。

2.检查并询问车间管理人员有关贮存罐中剩余产品的相关事情，得到的回答是：春节前在放假时已经将输送管道全部清理干静，包括产品暂存罐，贮存罐中没有剩余的产品。这个因素也随之排除。

排除了以上原因，说明不是加工过程或产品本身的原因，剩下的就是检测方面的原因了。依据这个推断，那么因检测结果不正确是导致数据出现超标现象的唯一原因，下面的工作就是查找导致结果不正确的原因。

3.油脂在提取过程中如果操作不当会出现结果不正确：在日常的油脂提取中所采用的方法是用水提取的方法，为了避免出现提取过程对油脂的影响，在分析时用压榨的方法进行提取，实验结果不但是超标而且超出很多。

4.通过以上三步分析，开始怀疑是实验试剂的问题。重新打开刚开封的试剂和重新配制硫代硫酸钠和淀粉指试剂，取同样的油样进行检测，结果却大大出乎意料，测出的原始数据根本就没法计算，成了负值，这更坚定了是试剂问题的想法。

5.重新到试剂店买了新的试剂，回来再次对同样的样品进行检测，结果还是无法计算。 

6.大约过了有两个星期的时间，期间还让别的公司检测过产品没有问题，所以问题就出现自己的检测上，并且应该是出在试剂上，而对于试剂的分析也找不到真正的原因了，第5个步骤分析就说明了问题。

7.我把注意力集中到了试剂的厂家上来，而这两周用完的试剂瓶都扔掉了，所幸还有《化验室试剂登记表》，经过查对，发现春节前用的是A厂生产的，而春节后用的基本全是B厂生产的，是不是和这个有关系呢？于是找到了A厂的经销店，买回来试剂后，再用同样的油样进行检测，一切恢复正常，至此，问题全部解决。

整改措施：

在以后的化验室试剂的购买和使用中，要严格确定稳定的供货商，确保试剂质量，保证检测结果有效，如果发现实验结果有很大出入，要同时找相应检测机构作对比检测，确保产品符合规定要求。另外，化验室要正确记录每次购入化学试剂的详细情况。

工作总结：

本案例出现的主要原因在化验用的药品上，与产品本身没有多大关系，主要的体现在以下两点:

1.作为公司某部门的主管，在得到实验数据的时候，应该先判断数据的准确性，然后再判断产品的质量情况，不能看到检测结果不符合要求就直接将产品否定或者直接找到相关的监督检测或生产人员，因为质量管理有时往往会出现意想不到的结果。

2.我们尽可能的按照质量管理体系的要求去进行日常工作，本例中的《化验室试剂登记表》，是笔者在初到公司时开始建立的（HACCP认证中有这方面的要求），没想到在这个时间居然能用上，所以我感觉建立文件化的质量管理体系应该是一个必要的工作，因为它确实会给我们的工作带来一些很好的帮助。

[注]1.分析过程中可能引起的误会的解释：春节后第一次检测的时间是用的A、B厂混合的试剂，检测原料时用的是A厂的试剂，后来的检测中A厂的试剂用完了，全部用的是B厂的试剂。

    [注]2.这个事情看起来很离奇，可能大家会感觉到不同的厂家相同的试剂怎么会差别这么大？笔者对此事也是很疑惑，如果没有那个记录，这个问题恐怕只能等到想起换不同厂家试剂的时候才能解决了。